Верификация диагноза.

По мере прогрессирования заболевания появляются клинические симптомы РЖ, вынуждающие больного обратиться за медицинской помощью.
К общим признакам злокачественного новообразования, которые обычно указывают на далеко зашедший процесс, относятся «синдром малых признаков» и паранеопластические заболевания.

«Синдром малых признаков», предложенный в 1947 г. А. И. Савицким, включает в себя: 1) изменение самочувствия больного, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности; 2) немотивированное снижение аппетита, иногда полную его потерю вплоть до отвращения к пище или к некоторым ее видам (мясо, рыба и др.); 3) «желудочный дискомфорт» и местные желудочные симптомы (ощущение переполнения желудка, чувство его расширения, тяжесть в подложечной области, иногда тошнота или рвота); 4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств); 5) стойкую анемию; 6) психическую депрессию (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия).

К паранеопластическим заболеваниям относятся: дерматомиозит, узловая эритема, своеобразные изменения кожи (acantosis nigricans), которые по клиническому течению неотличимы от идиопатических форм. Следует отметить, что они могут появиться на несколько месяцев и даже лет раньше симптомов рака.

Клинические проявления РЖ зависят от его локализации, характера роста, гистологического строения и метастазирования.
Для рака пилорического отдела характерны нарушения проходимости: ощущение полноты в эпигастрии, быстрая насыщаемость, а в дальнейшем рвота съеденной пищей. Рак кардиального отдела обычно проявляется нарастающей дисфагией. При поражении опухолью тела желудка первыми клиническими признаками заболевания являются общие нарушения: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, депрессия.
Рак экзофитного типа, растущий в просвет желудка, дает мало местных симптомов, нередко первым его симптомом бывает кровотечение, а при инфильтративном росте опухоли длительно наблюдаются нарушения общего состояния (слабость, анорексия, бледность, похудание). Для язвенной формы характерны желудочная диспепсия и боль в подложечной области, которые нередко трактуются как проявления доброкачественного заболевания.

Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует, а недифференцированный рак отличается быстрым ростом и склонностью к метастазированию. Характерными отдельными метастазами для РЖ считаются метастаз Вирхова — в лимфатический узел слева над ключицей, метастазы Крукенберга — в яичники, метастаз Шпицлера — в область дна таза. Опухоль рано метастазирует в печень. Нередко впервые РЖ бывает заподозрен именно при обнаружении этих метастазов.

В зависимости от преобладания симптомов заболевания В. X. Василенко и соавт. (1985) выделяют ряд клинических форм.
Диспепсическая форма РЖ характеризуется ухудшением аппетита, быстрой насыщаемостью, ощущеИием дискомфорта в эпигастрии после еды. Лихорадочная форма встречается нередко, лихорадка, как правило, неправильная, субфебрильная, но иногда температура повышается до 39—40 "С с максимумом подъема в утренние часы и резистентностью к антибиотикам. Отечная форма, обусловленная гипопротеинемией, развивается при длительном нарушении питания. Изолированная кахектическая форма нередко с сохраненным аппетитом наблюдается преимущественно у пожилых людей. Желтушная форма возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

Гематологические изменения при РЖ весьма разнообразны и могут обусловить неправильный диагноз. Анемическая форма обычно развивается вследствие длительных скрытых кровотечений. Гематологические сдвиги иногда обусловливаются метастатическими поражениями костного мозга, в этих случаях наряду с анемией наблюдается лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
Латентные формы РЖ — наиболее опасны и прогностически тяжелы вследствие слишком позднего проявления болезни. К таким формам относятся случаи длительного скрытого течения заболевания, когда первые признаки обнаруживают при далеко зашедшем процессе или когда РЖ выявляют как случайную находку при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Объективное обследование больных обычно позволяет заподозрить злокачественное заболевание только в далеко зашедших стадиях. Прежде всего обращает на себя внимание снижение тургора кожи, ее бледность с землистым оттенком, уменьшение блеска и живости глаз. В ряде случаев отмечается истощение больного, он становится вял, заторможен, выглядит преждевременно состарившимся.
При пальпации живота иногда удается определить опухоль в эпи-гастральной области. Печень наиболее часто поражается метастазами, поэтому тщательная пальпация печени необходима не только при подозрении на рак желудка, но и в случаях установления этого диагноза для выработки правильной лечебной тактики. Следует также обращать внимание на наличие асцита. Большое диагностическое значение имеет обнаружение метастазов в характерных местах: слева над ключицей, в пупке, яичнике, дугласовом пространстве. Однако это все признаки запущенного распространенного рака.

Лабораторные исследования имеют вспомогательное зна-чение. В большинстве случаев При РЖ наблюдается прогрессивное снижение секреции НС1 до полного ее исчезновения (ахилии). Однако наличие нормальной и даже повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает РЖ. Сохраненная кислотность желудочного сока наблюдается в основном при первично-язвенной форме рака. Локализация опухоли также оказывает влияние на уровень кислотности: при раке тела желудка ахлоргидрия отмечается практически у всех больных, а при раке привратника может длительное время оставаться сохраненной.

Изменения показателей периферической крови обычно наблюдаются в поздних стадиях заболевания. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь. Вторичная гипохромная анемия при РЖ может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий. С прогрессированием опухоли, метастазированием и присоединением воспалительных осложнений отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка — лейкемоидная реакция, а также увеличение СОЭ.

Диагностическое значение имеет положительная реакция на скрытую кровь в кале, которая наблюдается почти в 90% случаев РЖ. Однако эта реакция не специфична для злокачественного поражения, она может быть положительной и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Рентгенологическая диагностика РЖ в далеко зашедших стадиях обычно не представляет больших трудностей. Экзофитно растущая опухоль проявляется краевым, реже — центральным дефектом наполнения. Дефект наполнения имеет неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. При распаде экзофитно растущего рака образуется блюдцеобразная опухоль. Характерным рентгенологическим симптомом этой формы РЖ является обнаружение депо бария в центре

опухолевого дефекта наполнения. Диагностические трудности возникают только при инфильтративно растущем (эндофитном) РЖ. При эндофитном раке дефект наполнения бывает плоским, стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой оболочки может существенно не меняться, однако складки слизистой оболочки становятся утолщенными, ригидными, мало изменчивыми в ходе исследования, желудок деформируется. При изъязвлении эндофитной опухоли обнаруживают неглубокую нишу.

Особенностью рентгенологической картины рака верхних отделов желудка являются дополнительная тень на фоне желудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания, увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижних отделах пищевода. При пилороантральном раке наряду с обнаружением опухоли рано выявляют признаки стеноза и нарушения эвакуации из желудка.

Эндоскопическое исследование позволяет не только определить локализацию и форму опухолевого роста, но и производить прицельную биопсию для окончательной верификации РЖ.
Гастроскопическая картина поздних стадий РЖ достаточно характерна, выделяют два основных типа рака: 1) рак с преимущественно экзофитным ростом (полипозный, изъязвленный); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтра-тивно-язвенный, диффузный).

Полипозный рак — четко отграниченная опухоль на широком основании, выступающая в просвет желудка. Поверхность опухоли обычно неровная, бугристая. Иногда на вершине узла отмечаются изъязвления и некрозы. Окраска опухоли может быть различной — от интенсивно красной до серовато-желтоватой.
Изъязвленный, рак характеризуется язвой с высокими широкими краями. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид вала, значительно возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки, напоминая блюдце или чашу. Дно раковой язвы, как правило, неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды.
Инфильтративно-язвенный рак имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. В некоторых местах край язвы сразу переходит в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковой тканью. Складки обрываются у края изъязвления, ригидные, не изменяются при раздувании желудка воздухом. Слизистая оболочка в этой зоне бледно-серого, иногда желтовато-красного цвета с многочисленными кровоизлияниями.

Диффузный рак не имеет четких границ. При подслизистом росте эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки в месте поражения, едва уловимых изменениях рельефа и окраски слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки наблюдается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа (выбухание пораженного участка, неподвижные, «застывшие» складки, плохо расправляемые воздухом, отсутствие перистальтики, «безжизненный» вид слизистой оболочки, в окраске которой преобладают серые тона).

Гистологическое исследование прицельно взятого ма-териала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза РЖ и его морфологического типа.

В окончательном диагнозе рекомендуется, если это возможно, указать тип строения аденокарциномы по преобладающему компоненту: папиллярный, тубулярный, слизеобразующий, перстневидноклеточный рак. По степени дифференциации выделяют следующие виды аденокарциномы: 1) хорошо дифференцированная, представленная железистыми структурами, которые по своей организации и клеточному составу в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическими клетками эпителия (кишечный тип рака желудка); 2) умеренно дифференцированная аденокарцинома, занимающая промежуточное положение между хорошо-и малодифференцированными видами; 3) малодифференцированная опухоль, в которой с трудом можно определить железистые структуры; 4) недифференцированный рак — злокачественная опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференциации и не образующая железистых структур.

Для характеристики типа роста РЖ используют следующие понятия: солидный рак — опухолевые клетки образуют тяжи, тесно прилегающие друг к другу, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани, опухоль данного типа имеет большую склонность к эндофитному росту и метастазированию; медуллярный (мозговидный) рак отличается выраженным преобладанием паренхимы над стромой, растет экзо- или эндофитно, легко изъязвляется, дает распространенные метастазы; фиброзный рак (скирр) характеризуется немногочисленными атипичными гиперхромными клетками, расположенными группами или тяжами среди грубоволокнистой соединительной ткани, скирр отличается выраженным эндофитным инфильтрирующим ростом, при нем нвихудший послеоперационный прогноз.

Цитологическое исследование клеточного материала, полученного при прицельной биопсии, может оказать существенную помощь в диагностике РЖ. Цитологическая картина рака выглядит пестрой, полиморфной. Клетки располагаются в виде скоплений, комплексов пластов или лежат раздельно. Клетки различной формы и величины. Цитоплазма вакуолизирована. Ядра чаще увеличены, округло-овальной формы, гиперхромные, нередко лишены цитоплазмы («голые»). В ядрах определяются различной величины ядрышки [Раппопорт СИ., 1981].