 |
После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1—2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков.
Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэсте-разы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.
Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных ХГ — предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D.
В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования. Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D.
Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям. Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать
не рекомендуется. При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В.
Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта. На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей.
При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см. выше).
ХПГ, ХЛГ. В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета N8 5. В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются.
У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза. Этим больным в марте — мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0,025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день.
ХАГ. В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим. Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.
Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания. Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II — распространенные ступенчатые некрозы, III — ограниченные ступенчатые некрозы.
К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, /з из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных. Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают корти-костероиды и (или) азатиоприн.
Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы.
При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно У /А больных этой группы.
Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее /з длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции.
Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).
В последнее десятилетие к назначению иммунодепрессивиой терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью.
К. Lam и соавт. (1981), Sh. Sherlock (1983) и др. считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивиой терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса. Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему. В частности, 3. Г. Апросина (1984) и др. добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них
HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.
В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3—4 нед) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см. ниже).
Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30—40 мг преднизолона или 24—32 мг метилпреднизолона (т. е. 6—8 таблеток) в день. После достижения начального эффекта или спустя 3—4 нед постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т. е. 5 мг Преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4—5 дней. К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2—3 таблеток.
Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ рекомендуется [Summerskie W. el а!., 1974, и др.] лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии. Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно.
Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50—150 мг/сут. Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаются при применении азатиоприна довольно часто. Так, по суммарной статистике 3. Г. Апросиной (1981) из 59 лечившихся преднизолоном из-за побочного действия препарат был отменен лишь у трех, тогда как из 27 принимавших азатиоприн последний был отменен у 11.
Обычно азатиоприну отдают предпочтение при невозможности или большой опасности применения преднизолона. В первую очередь это касается больных с остеопорозом, а также скушингоподобным синдромом. По нашим наблюдениям, азатиоприн дополняет кортикостероидную терапию у 15% больных.
Достаточно точно оценивает результаты иммунодепрессивиой терапии ХАГ J. R. Mackay (1972): у 25—30% результаты очень хорошие — ремиссия сохраняется после прекращения приема иммунодепрессантов, у 50% результаты удовлетворительные — ремиссия сохраняется только при постоянном или периодическом приеме иммунодепрессантов и, наконец, у 20—25% лечение неэффективно, ремиссии добиться не тщается. В последние годы, особенно в результате применения относительно больших доз иммунодепрессантов у лиц, резистентных к обычным. средним дозам, добавлением азатиоприна, использованием пеницилламина (см. ниже) удалось добиться несколько более аысоких результатов [Апросина 3. Г.. 1981, 1984, и др.].
К меэенхимдспрессивным средствам относится пеницилламин (купренил, металкаптаза). Он также ускоряет выведение из организма меди в случаях ее усиленного депонирования. Чаще применяется при болезни Вильсона — Коновалова, реже при первичном билиарном циррозе и еще реже — при ХАГ. Начальная доза 150 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят
до 600—1200 мг/сут. Такие дозы применяют в течение 4—10 нед, после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают Продолжительность курсового лечения — 1*/2—2 мес и более, при гепатоцеребральной дистрофии — 12—18 мес.
При применении пеницилламина нередко наблюдаются диспепсические явления, лекарственный дерматит. Развитие протеинурии, анемии и нейтропении является основанием для прекращения лечения. В связи с этим в первый месяц терапии необходимо исследовать мочу и кровь еженедельно, в дальнейшем — 1 раз в месяц. Наиболее тяжелое осложнение — развитие нефротического синдрома — наблюдается у 10% больных, длительно подвергающихся лечению.
Близок по действию к препаратам мезенхимдепрессивной терапии колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатопатий и первичном билиарном циррозе печени.
Приближаются по действию к иммунодепрессивным и мезенхимдеп-рессивным средствам препараты 4-аминохинолинового ряда — делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепатологов [Апросина 3. Г., 1981, и др.] рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами предиизолона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими дозами предиизолона. Суточная доза делагила в этих случаях 0,25—0,5 г в сочетании с 7,5—15 мг предиизолона. С. Д. Подымова (1984) рекомендует делагил-преднизолоновую терапию также для лечения активных фаз болезни.
Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров активной вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипертрансаминаземией и гипергаммаглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии. Однако следует оговориться, что даже наиболее удачное средство — интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний.
Вопрос о противовирусной терапии может обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.
Интерферон (ИФ) представлен тремя видами препаратов:
Аг-ИФ из В лимфоцитов и моноцитов, /?-ИФ из фибробластов, у-ИФ из СД-4 лимфоцитов. Наиболее широко в лечении ХАГ В используют а-ИФ.
Рекомендуются две схемы лечения: 1) 2,5—15«106 ЕД препарата вводят под кожу ежедневно в течение 3—5 нед; 2) 2—10*106 ЕД вводят под кожу 3 раза в неделю в течение 3—4 мес. Второй вариант предпочтителен [Miiller R. et al., 1988, и др.].
Спонтанное стихание активности патологического процесса и спонтанная конверсия HBeAg в anti-HBe наблюдаются в течение года у 5—15% больных ХАГ В. При применении а-ИФ положительную динамику выявляют в 2—3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интерферонотерапии чаще наблюдаются при невысокой концентрации HBV DNA в сыворотке крови, но высокой активности аминотрансфераз. Положительные результаты отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациентов и у жен-
Шин. У лиц, подвергавшихся прежде иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированием вирусом лечение дает худший результат. Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепатотоксическим свойством [Williams S., 1986, и Др.]. В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В [Kinoshita A. et al., 1986, и др.].
Применение других противовирусных препаратов отчетливого тера-певтического эффекта пока не дало. В первую очередь эта оценка [Bodenheimer Н. et al., 1983; Alexander G. et al., 1987, и др.] касается ацикловира, рибавирина и квинакрина. Обладают антивирусным свойством аденин-арабинозид (видарабин) и его фосфорная соль. Однако сам видарабин очень плохо растворим в воде, а его фосфорная соль часто вызывает поражение нервной системы [Lorenzoni Е. et al., 1987, и др.]. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ находят применение лишь препараты интерферона. Однако даже их применение не может считаться полностью апробированным.
Иммунокорригирующая терапия. Недостаточная эффективность имму-нодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обоснованием к применению иммунокорригирующих средств. Лечение показано больным с активными формами заболевания (I и II группы — см. табл. 28.1), при которых стабильно определяются маркеры вирусного гепатита, в первую очередь HBeAg, HBV DNA и ДНК-полимераза.
Левамизол (декарис) применяют внутрь, обычно по 150 мг 1—3 раза в неделю в течение 2—5 нед. Возможно использование поддерживающих доз — 2—4 раза в месяц по 150 мг/сут.
Противопоказания: все виды гипофункции костного мозга.
Побочное действие: угнетение костномозгового кроветворения, реже — прямой гепатотоксический эффект (повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки крови).
Улучшение иммунологических показателей далеко не всегда приводит к улучшению общего состояния и уменьшению цитолиза.
Т и м а л и и (тимарин) — препарат вилочковой железы. Применяют внутримышечно поЮ—20 мг в течение 5—20 дней (100—400 мг на курс). Результаты лечения оцениваются противоречиво. Показатели клеточного иммунитета улучшаются у большинства больных. Субъективное улучшение наблюдается часто, цитолиз уменьшается лишь у части больных, показатели мезенхимально-воспалительного синдрома улучшаются крайне редко.
Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосновано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют [Апросина 3. Г., 1981; Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984; ЛогиновА. С, Блок Ю. Е., 1987, и др.]. Последнее положение особенно применимо к люпоидному гепатиту. С другой
стороны, некоторые авторы [Подымова С. Д., 1984, и др.] довольно широко применяют эссещиале преимущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день, продолжительность курса лечения — 30—45 дней.
Применение таких гепатопротекторов, как легалон, катерген еще более ограничено. Побочные действия катергена, в частности, далеко не редки. Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представители — аик-фосфат и флакозид.
Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении признаков гиповитаминозов вполне обоснованно, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос). Чаще используют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту,
Отдаленные результаты лечения больных ХАГ. Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы заметно улучшился. Лишь у третьего — шестого больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени. Пятилетняя выживаемость у больных преимущественно с высокоактивными формами Достигла 86% [Weisberg S. et al., 1984, и др.]. Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовидными некрозами [CooksleyW. et al., 1986, и др.]. S. Kreating и соавт. (1987) в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутствии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю - в 92%. При развитии цирроза эти показатели оказались 63 и 48% соответственно. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
