 |
В развитии большинства заболеваний, относимых к ПХЭС, важную роль играет желчная гипертензия. В связи с этим ее распознавание относится к важнейшим элементам диагностической работы.
Прямое определение давления в желчных протоках возможно лишь во время операции или в период проведения чрескожной холангиографии, поэтому в основном используются непрямые методы. Среди них важное место занимает внутривенная холеграфия. Считают, что любое расширение общего желчного протока является свидетельством желчной гипертензии. Высказывавшаяся ранее точка зрения о возможном расширении протока после операции, как компенсаторном явлении, в настоящее время находит мало сторонников. Общий желчный проток здорового человека после холецистэктомии не превышает в диаметре 8—9 мм. У лиц с различными клиническими вариантами ПХЭС упорный болевой синдром нередко наблюдается при сравнительно небольших расширениях протока (около 11—12 мм). Часто расширения протока более 13 мм протекают с менее выраженным постоянным болевым синдромом. Особенно большие трудности возникают при оценке холеграмм, когда диаметр общего желчного протока равен 10 мм, а клинические признаки (в первую очередь периодическое повышение активности аминотрансфераз и ГДГ в сыворотке крови) свидетельствуют о возможности желчной гипертензии. В этих, как и в других случаях, когда с помощью внутривенной холеграфии не устранены диагностические сомнения, необходимо проводить ретроградную холеграфию (см. ниже).
Истинный рецидив камнеобразования общего желчного протока. Клини-ческие проявления обычно регистрируются не ранее чем через 3—4 года после операции. При развернутой клинической картине симптоматика складывается в основном из трех компонентов:
— болевой синдром включает чаще монотонную, реже приступообразную боль в правом подреберье и правой половине эпигастральной области, у большинства боль менее интенсивна, чем до операции;
— нарушения циркуляции желчи проявляются чаще непостоянной и невысокой гипербилирубинемией, сочетающейся с такой же постоянной гиперферментемией (аминотрансферазы, ГДГ, ГГТФ и др.), реже наблюдается стойкая подпеченочная (обтурационная) желтуха;
— инфекционно-воспалительный процесс, тесно связанный с нарушением циркуляции желчи; проявлением его служат лихорадка, повышение СОЭ, наконец, в случаях развития гнойного холангита наблюдаются потрясающие ознобы и лихорадка гектического типа.
Пальпация и перкуссия медиальной части правого подреберья по нижнему краю печени (зона левой доли печени) часто болезненна. По данным внутривенной холеграфии, камни общего желчного протока выявить обычно труднее, чем камни желчного пузыря — желчный пузырь ввиду физических особенностей виден более контрастно, чем общий желчный проток. В еще большей степени такая же закономерность присуща УЗИ. Тем не менее при внутривенной холеграфии у 60% больных, а при УЗИ у 70—75% больных удается обнаружить или заподозрить камни общего желчного протока.
Ложный рецидив камнеобразования общего желчного протока («забытые» камни). Клинические проявления такие же, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, которые регистрируются обычно в первые 2 года после операции. Лишь у ряда больных наблюдается и другое различие: если у больных с истинным рецидивом (особенно в первые 5 лет после операции) наблюдаются мелкие размеры камней — чаще диаметром 2—3 мм, то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные.
Стенозирующий дуоденальный папиллит. Для выраженных форм заболевания характерен болевой синдром. Обычно боль локализуется правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. У небольшой части больных боль мигрирует по различным отделам подреберья и эпигастральной области. Выделяют несколько видов боли:
— дуоденального типа, т. е. голодная или поздняя боль, довольно длительная, монотонная;
— сфинктерная — кратковременная схваткообразная, нередко возникающая с первыми глотками пищи;
— холедохальная — сильная, монотонная, через 30—45 мин после еды, особенно обильной, богатой жиром.
В тяжелых случаях боль отличается упорством, длительностью, часто сочетаясь с тошнотой и рвотой, иногда — мучительной изжогой.
Пальпация и перкуссия эпигастральной области у большинства дает неопределенный результат. Лишь у 40—45% больных определяется участок локальной болезненности на 4—6 см выше пупка, на 2—5 см правее средней линии.
Периферическая кровь у большинства больных не изменена, лишь у 20—30% при обострении отмечается небольшой лейкоцитоз и еще реже — умеренное увеличение СОЭ.
Для обострения характерно чаще кратковременное (1—3 сут), значительное повышение активности ГДГ и аминотрансфераз сыворотки крови. Умеренное повышение содержания билирубина в сыворотки крови при этом наблюдается нечасто.
Одно из решающих мест в диагностике занимает эндоскопический метод. При катаральном и стенозирующем папиллите нередко сосочек увеличен, достигает 1,5 см. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На вершине сосочка нередко виден воспалительный белесоватый налет. Относительно характерным признаком стенозирующего папиллита считается уплощение сосочка [Панцырев Ю. М. и др., 1978]. Однако иногда решающую роль в разграничении катарального и стенозирующего папиллита играют данные внутривенной холеграфии. При стенозирующем процессе определяется обычно умеренное (11—12 мм) расширение общего желчного протока. При отсутствии в нем камней этот признак достаточно характерен именно для стенозирующего дуоденального папиллита.
При радионуклидной холесцинтиграфии у 65—70% больных умеренно замедлено поступление радионуклидного препарата в двенадцатиперстную кишку. У 7—10% наблюдается парадоксальное явление — ускоренное поступление небольших порций препаратов в кишку, связанное, по-видимому, со слабостью системы сфинктеров большого дуоденального сосочка.
Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве (ограниченный хронический перитонит). Беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после тряской езды, подъема тяжестей, длительного пребывания в положении сидя, реже — после обильной, острой пищи. Чаще боль непосредственно с едой не связана.
Пальпаторно и перкуторно в зоне пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой -или увеличенной печенью определяется болезненность. В связи с частым сопутствующим перигепатитом определяется болезненность межреберий от правой сосковой до правой подмышечной линии. У 10—15% в момент обострения наблюдается умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20—25 мм/ч.
Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель кишок в зоне ранее проведенной операции.
Хронический билшгрный панкреатит (хронический холепанкреатшп). У большинства больных признаки хронического панкреатита наблюдались и до операции. При рациональном поведении эти признаки после операции уменьшаются, у немногих, наоборот, они прогрессируют, отличаясь иногда исключительным упорством. Как правило, это наблюдается при сочетании со стенозирующим дуоденальным папил-литом.
Методы диагностики холепанкреатита не отличаются от таковых при «самостоятельном» хроническом панкреатите (см. ниже).
Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы возникают обычно через 2—12 мес после холецистэктомии. К особенностям относят частоту рефлюксных явлений (изжога, тошнота), а также монотонность и продолжительность боли. Локализация язв — парапи-лорическая. Особенности диагностики — см. Язвенная болезнь.
Редкие заболевания, относящиеся к ПХЭС. Руб-црвое сужение общего желчного протока. Клиническая картина зависит от степени развившейся непроходимости общего желчного протока.
При ошибочной перевязке общего желчного протока в ближайшие после операции дни развивается стойкая, но колеблющаяся в интенсивности желтуха. Рано появляется кожный зуд, однако обычно он не достигает такой силы, как при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.
Значительно чаще встречается рубцовый процесс лишь с частичным нарушением эвакуации желчи, как правило, развившийся вследствие неудачного разреза протока или неправильного использования дренажей. Локализация его обычно в зоне впадения пузырного протока.
Период выраженного нарушения циркуляции желчи протекает с болью в правом подреберье, гипераминотрансфераземией и гиперби-лирубинемией. Пальпация и перкуссия зоны удаленного пузыря и медиальнее его умеренно болезненна. Пальпация и перкуссия этой зоны вне выраженного обострения иногда безболезненна. Перифери-ческая кровь при отсутствии присоединившегося гнойного холангита изменена мало.
Вне обострений при максимально низких цифрах билирубинемии у лиц с частичным нарушением эвакуации желчи выполняют внутривенную капельную холеграфию. Отчетливое контрастирование общего желчного протока удается достигнуть лишь у 60—65% обследованных — у них выявляют различные виды деформаций общего желчного протока.
Синдром длинной культи пузырного протока, как правило, поддерживается и прогрессирует при желчной гипертензии, связанной со стенозирующим дуоденальным папиллитом. На дне увеличенной культи нередко образуются камни, в стенке — ампутационные невриномы. У ряда больных протекает малосимптомно, беспокоит тупая боль в правом подреберье, обычно через 40—60 мин после еды. У других больных отмечается длительная интенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии, не всегда устраняемая ненаркотическими анальгетиками. Чаще определяется небольшая болезненность при пальпации и перкуссии в области медиальной половины послеоперационного рубца, которая явно не соответствует упорству и интенсивности боли. Периферическая кровь у большинства без особенностей.
При инфузионной внутривенной холеграфии лишь у 50% больных удается четко контрастировать удлиненный пузырный проток. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
