 |
При диагностических затруднениях для установления окончательного диагноза обычно используют эндоскопическую ретроградную холангиог-рафию, пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ и компьютерной томографии с выполнением прямой холецистохолангиографии.
Острый холецистит. В настоящее время наряду с диагностической ценностью прицельной пункции желчного пузыря возрастает значение этой манипуляции как лечебного мероприятия, которая при необходимости может быть завершена установкой постоянного дренажа — микрохоле-цистостомией.
В. Г. Никитин и соавт. (1985) проводят специальную иглу при подходе к пузырю через печень, таким образом уменьшается возможность последующего истечения желчи в свободную брюшную полость. Диаг-ностическая информация начинает поступать с первыми миллилитрами аспирированной желчи и основывается до лабораторного исследования на оценке консистенции, запаха, цвета, наличия хлопьевидных включений, кристаллов, песка. Если необходимо оценить функцию желчевыводящих путей, вводят контраст в полость пузыря. Нередко после удаления жидкого содержимого пузыря и снижения в нем давления наблюдается смещение камня из шейки в полость пузыря и острая блокада прекращается. Клинически это совпадает с резким уменьшением боли.
Латентные формы ЖКБ (камненосительство). Несмотря на кажущуюся простоту, окончательный диагноз этого состояния достаточно сложен. Необходимо исключить воспалительный процесс в желчном пузыре. В пользу последнего свидетельствуют субфебрильная температура, утолщение и деформация стенок желчного пузыря, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови. Необходимо исключить также все признаки нарушения желчединамики (гипербилирубинемия, гипер-аминотрансфераземия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ сыворотки крови).
Однако у /з больных при однократном даже комплексном обследовании нельзя полностью исключить активную форму ЖКБ. Как правило, за этими больными устанавливают пятилетнее врачебное наблюдение, в течение которого у 25—30% выявляют признаки активного заболевания желчного пузыря.
На этой стадии особое внимание обращают на выявление заболеваний (сахарный диабет, гемолитические анемии, ферментопатические гипер-билирубинемии и др.), на фоне которых активизация ЖКБ особенно вероятна.
Обострение Хронического калькулезного холецистита. Для установления окончательного диагноза необходимо оценить состояние желчного пузыря, общего желчного протока, а также печени, поджелудочной железы и гастродуоденальной системы. Это обследование проводят в таком объеме, чтобы в дальнейшем можно было решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства. В частности, выполняют внутривенную холеграфию, позволяющую уточнить диаметр общего желчного протока, состояние терминального отдела его, наличие камней. Если результаты внутривенной холеграфии не дают однозначного ответа, то больному проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). В процессе исследования обычно достигается четкое контрастирование общего желчного и более мелких протоков, а также небло-кированного желчного пузыря.
ЭРПХГ особенно необходима при развитии одного из осложнений калькулезного холецистита — желтухи. В этих случаях требуется решить, возникла у больного внутрипеченочная или подпеченочная желтуха. Иногда контраст свободно проходит по крупным желчным протокам, что говорит о внутрипеченочном характере желтухи. В других же случаях контраст, продвигающийся по общему желчному или общему печеночному протокам, останавливается в области препятствия или обтекает его. При подобных результатах можно однозначно говорить о подпеченочной (механической) желтухе и об уровне нахождения препятствия. Однако в 20—25% при выполнении ЭРПХГ не достигают контрастирования общего желчного протока. В половине этих случаев не удается канюляция большого дуоденального соска. В другой половине канюляция удается, но контраст в общий желчный проток не поступает. Причины неконтрастирования могут быть различными. Нередко в этих случаях не представляется возможным точно дифференцировать наличие препятствия в дистальном отрезке терминального отдела общего желчного протока, техническую неудачу или особый вариант развития желчных путей. Трактовка возможных причин должна быть предельно осторожной — выполнена не одна лишняя лапаротомия по поводу предполагаемой низкой обтурации, которой не оказалось при операционной холангиог-рафии. Поэтому при наличии серьезных сомнений необходима чрескожиая холангиография.
Чрескожиая чреспеченочная холангиография прежде выполнялась сравнительно редко из-за частых осложнений. В последнее десятилетие для выполнения этого исследования предложены усовершенствованные тонкие иглы (иглы Шиба), резко уменьшившие число осложнений. Метод приобрел достаточно широкое распространение и используется в основном при подозрении на подпеченочную (механическую) желтуху и неинформативности менее инвазивных методов. Часто удается заполнить желчные пути выше уровня блокады. При неполной блокаде контраст может обтекать препятствие и таким образом удается получить представление о состоянии желчных путей в условиях подпеченочной желтухи. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
